Fogalmak: post partum (szülés utáni) lehangoltság/ depresszió/ pszichózis, pszichofarmakonok
A várandósság pszichiátriája
A várandósság általában nem provokál pszichiátriai betegségeket, sőt a magas progeszteronszint következtében a szorongásos tünetek többnyire csökkenhetnek.
Terhes nők affektív betegségeinek kezelésénél a pszichofarmakonok választását megelőzően alapos mérlegelés szükséges. Relatív kockázata van az első trimeszterben az antikonvulzívumoknak, a benzodiazepineknek és az alacsony potenciálú fenotiazonoknak (chlorpromazin). Az antidepresszánsoknál a MAO-inhibitorok kontraindikáltak, míg a TCA-k és SSRI-ok rizikója nem igazolt, de ezen szereknél is érdemes figyelembe venni a dopaminerg hatáserősséget (dopamin = PRL-inhibitor).
Táblázat: Terhesség és laktáció pszichofarmakológiája (FDA – Food and Drug Administration) (Füredi et al, 2001).
Post partum (posztpartum) blue, depresszió és pszichózis
A post partum pszichiátriai betegségek előfordulási gyakoriságát tekintve a post partum blue 80-85%-os, a depresszió 5-15%-os. Pszichotikus esetek előfordulása 0,1-0,2%, amelynek 75-80%-a bipoláris hangulatzavar.
A szülés utáni szorongásos kórképek előfordulására jelenleg még nincs pontos adat, de gyakorisága a lehangoltság és a depresszió közé tehető. Az egyedülállóság, a nem kívánt terhesség, az alacsony iskolázottság, a rossz egzisztenciális helyzet, a negatív életesemények, valamint korábbi pszichiátriai betegségek az egyén életében vagy a családban fokozzák e betegségek kialakulásának esélyét. Az új gyermek születése rendkívüli pszichés, szociális és interperszonális alkalmazkodási kényszerrel jár. A helyzetet súlyosbítja az alváshiány, az esetleges anyagi nehézségek, vagy az, ha a csecsemő nehezen kezelhető. Valószínűleg a stresszorok halmozódása vezet a depresszióhoz (Terry, 1996). A jó megküzdési kézségekkel bíró (beleértve a magas önértékelést), és a kellő szociális támaszrendszerrel rendelkező nők kevésbé veszélyeztetettek. A támogató társ, a segítőkész családtagok és a szükséges anyagi fedezet segít kivédeni az új anyát érő stresszeket.
A post partum depresszió kultúrafüggőségét sejteti, hogy csak az ipari társadalmakban gyakori az előfordulása, másutt alig ismerik. Nyugati társadalmakban az anyaszerep nem kapja meg a kellő elismerést, ráadásul a tágabb család valószínűleg annyira szétszéledt, hogy senki sincs a közelben aki segíteni tudna. A post partum pszichés tüneteket mutató nőknél prediktív tényező lehet korábbi PMS vagy affektív betegség.
Lehangoltság
A post partum blue (szülést követő enyhe, átmeneti lehangoltság, „bababánat”) a szülést követő első tíz napban jelentkező „jóindulatú” átmeneti állapot, típusosan a 4-5. napon jelentkezik („day five peak”). Leggyakoribb tünetként a sírás fordul elő, nyomott hangulat, érzelmi labilitás, irritabilitás, anyai inszufficiens érzések, inszomnia (alváselégtelenség), diszfória (rossz közérzet), anhedonia, kimerültség, fáradékonyság kíséretében.
A post partum blue tünetei általában két héten belül gyógyszeres kezelés nélkül is szanálódnak. A tanácsadás és a szupportív pszichoterápia hozzájárulhat a tünetek enyhüléséhez.
Az un. „post partum pink”-ben általában a szülést követő első napon nagymértékű feldobottság, hipománia, mérsékelt kritikátlanság jelentkezhet. A fenti tünetek először szülő nőknél, és korábbi depresszió esetén gyakrabban fordulnak elő.
Depresszió
Abban az esetben, ha a szülést követően két hét után is fennállnak még a tünetek, vagy akár 3-6 hónappal később kezdődnek, post partum depresszióról beszélünk. A betegség 10 napnál hosszabb, de egy évnél rövidebb ideig tart. Tünetei megegyeznek a major depresszió tüneteivel, beleértve a szomorúságot, a kétségbeesést, a sírósságot, az alvászavarokat és azt az érzést, hogy nem képes megbirkózni a nehézségekkel. Csökken vagy eltűnik az étvágy és a libidó. Az alkalmatlanság érzése mellett reménytelenség, extrém fokú szorongás, túlérzékenység, és szégyen jelentkezik. Az ilyen betegek anamnézisében és familiáris anamnézisében gyakori a depresszió. Míg korábbi affektív betegségek tünetei a terhesség alatt akár csökkenhetnek is, a szülést követően a szorongásos zavarok pánikrohammal vagy anélkül, illetve a kényszeres tünetek, fóbiák fokozódhatnak. Az újszülött iránti érdeklődés elveszhet, ami miatt a korai anya-gyermek kapcsolat és a csecsemő egészsége is veszélybe kerül. A kórkép felismerését segíti a 10 kérdésből álló Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox, 1987).
Etiológia:
Noha a szülést követő drámai hormonváltozást gyakorta a depresszió kialakulásának okaként jelölik meg, az a tény, hogy mindegyik szülőnő átéli a változást, de csak kevesen válnak depresszióssá jelzi, hogy a betegség hátterében más tényezőket kell keresni. Ilyen lehet a szervezet kiegyensúlyozatlan biokémiai működése, az alacsony progeszteronszint, vagy a megnövekedett stresszel szembeni fokozott sérülékenység. Fokozott sérülékenységhez számos pszichés, szociális és fizikai körülmény vezethet.
A szülést követően az anya önbizalma csökkenhet, gyakran kételkedik alkalmasságában. Szorongást és bűntudatot élhet át, hogy nem képes megfelelni saját, vagy a környezete vélt elvárásainak. Fél a kritikától, és attól, hogy a gyermekének pszichés vagy fizikai ártalmat okoz, vagy éppenséggel, hogy a gyermekének ellátásával járó megterhelés árthat neki.
Vizsgálatok szerint fokozott kockázatot jelent, ha a páciens gyermekkorában elvesztette az anyját, vagy az anyjával való érzelmi kapcsolata szegényes volt, ha nem rendelkezik fizetett állással, ha 3 vagy több 14 év alatti gyermeke van. A magasan technikalizált szülési körülmények és a szociális támasz hiánya növeli a rizikót (Paykel, 1980). A szülőnő saját szüleivel való megoldatlan ambivalenciákat hordozó kapcsolata, az anyaság túlidealizálása és a női szereppel való elmélyült konfliktusok is a kórkép kialakulásának kedveznek (Kumar, 1984).
A saját anyával való kapcsolat fontossága:
A klinikai tapasztalatok igazolják, hogy azok a nők, akik gyermekkorában a boldogtalan élmények domináltak, vagy akik a serdülést követően stabillá váló női identifikáció előtt veszítették el anyjukat, a szülésük után intenzív szomorúságot és deprivációt élnek át, mert saját gyermekkoruk veszteséggel teli élményei elevenednek fel bennük. A korai kötődést létrehozó képességük sérült, csecsemőjükkel való kontaktusuk – érintés, beszéd, szemkontaktus – szegényesebb. Ha az anya benső valóságában hiányzik egy internalizált, saját jó édesanya képe, szociális valóságában az elhagyatottság érzése nagyobb eséllyel tör elő. Ha önmagában egy gyűlölt anya imágóját hordozza, amellyel nem tud azonosulni, az anyává válás a rivalizálás kompenzációs élményét fogja hordozni. Ha saját, elhagyó anyjának internalizált képét defenzíven idealizálta, ő maga ebben az összehasonlításban fokozottan szorongó, önmagát alulértékelő lesz. Csak amennyiben meg tudott bocsátani saját, „nem eléggé jó” anyjának, válik képessé arra, hogy egy szerető és segítő anya képét őrizze meg magában a veszteségek, tévedések és szomorúságok élményei helyett.
A depressziós anyák, akik képtelenek kialakítani egy élhetően ambivalens kapcsolatot internailzált anyjukkal, nehézségekbe ütköznek, ha csecsemőjükkel kell egészségesen ambivalens, reális kapcsolatba kerülniük. A depresszió gyakorta a ki nem fejezett, és önmaguk ellen fordított harag következménye. A deprivált nő, aki képtelen haragot érezni idealizált halott anyjával szemben, haragra gerjeszti csecsemőjét önmagával szemben azzal, hogy nem válaszol megfelelően az igényeire, és inkább „saját magát táplálja” mint őt. Ugyanakkor és hasonlóan, normális haragot saját gyermeke iránt sem képes átélni, hanem önmaga, mint „rossz anya” ellen fordítja, vagy érzéseit gyermekébe vetíti: („szomorú vagyok, mert a babám utál engem”).
Az anya-gyermek kapcsolat zavarai gyermekágyi depresszió esetén:
A szoros kötődés kialakulásának elsődleges feltételei:
a gyakori és tartós testi kontaktus
az anya képes legyen megnyugtatni zaklatott csecsemőjét
kellő érzékenység a nonverbális jelek értelmezésére és az adekvát válaszra
azonnali válaszkészség a sírásra
A depressziós anya fizikai közelsége ellenére érzelmileg elérhetetlen gyermeke számára. Alkalmatlan az interakcióra, és nem tükrözi az újszülött viselkedését. A megfelelő válaszviselkedések sporadikusak, szakadozottak és alacsony hatásfokúak. Már az élet első heteitől kezdve a szorongás az anya visszahúzódó és elkerülő magatartását eredményezi. A csecsemők nagyfokú érzékenységgel reagálnak az elsődleges gondozó érzelmi állapotára. Ha a gyermek megnyilvánulásaira az anya reakciója rendre elmarad, ő visszahúzódik passzívvá és szomorúvá válik. Ha az anya válasza váratlan vagy inadekvát, viselkedésével zavart okoz.
Depressziós anyák – noha gyermekükkel esetleg ugyanannyi időt töltenek játékkal mint az egészségesek – a gyermekek reakcióira adott válaszfrekvenciájuk alacsonyabb, gyakorta figyelmen kívül hagyják őket, ugyanakkor folyamatosan erős kontrollt gyakorolnak, és önmagukat inkább fizikai úton mint verbálisan fejezik ki. Kevés kérdést tesznek fel, illetve ritkábban adnak szuggesztiókat és magyarázatot (Pound és mtsai,1988). Ezek az anyák gyermekkorukból több rossz élményt konzerváltak, és aktuális helyzetükkel is elégedetlenebbek voltak. A gyermekeknél később koncentrációs zavarok, viselkedési problémák gyakrabban fordulnak elő.
Kezelés:
A post partum depresszió kezelése egyrészt az unipoláris depresszió kezelésének hagyományos módszereivel – antidepresszánsokkal – valamint kognitív és interperszonális terápiával történik (Stowe,1995). Nagy-Britanniában a bőrre helyezett ösztrogéntapasszal egészítik ki a hagyományos eszközöket, amely segítségével a vérbe folyamatosan ösztrogén kerül. A tapasz az esetek jelentős részében három hónapon belül sikeresen rendezi a fiatal anyák állapotát.
Sok anya azért nem keres depressziós állapotban segítséget, mert szégyelli, hogy életének legboldogabb időszakában lehangoltságot érez. Ezért szükség van az állandó, az anyákon kívül a házastársakat és családtagokat is megcélzó felvilágosításra, tanácsadásra. Mindenkinek tisztában kell lennie azzal, hogy még a legjobban várt és legkellemesebb események is jelentős stressz forrásai lehetnek, ha életünket gyökeresen megváltoztatják. A zaklatottságot nem szégyellni, hanem felismerni, tudomásul venni és megváltoztatni kell.
Post partum depresszió esetén pszichés támogatásra – meghallgatás, tanácsadás, pszichoterápia - és gyakorlati segítségre egyaránt szükség van. Pszichoterapeuták, családterapeuták mellett szociális munkások részvételére is szükség lehet. A kórkép hátterében a leggyakrabban felfedezhető fókusz a párkapcsolat zavara.
A pszichoterápiás kezelés során az anya támogatottnak érzi szülői mivoltát. Kifejezheti veszteségei miatti gyászát, valamint partnere felé felhalmozódott haragját, amelyet önmagára vagy újszülöttjére vonatkoztathatna. A csecsemő számára a terápia biztosítja, hogy megőrződjön az érzelmi fókusz, valamint, hogy gyermekként valóban az őt megillető teret tölthesse be; vagyis a frusztrált anya ne használja őt az apa erotikus, nagy érzelmi igénybevételt jelentő, vagy frusztráló helyettesítőjeként.
Figyelmet érdemel ugyanakkor az is, hogy az apák szintén zavart szenvedhetnek. Pszichoterápiás konzultáción részt vevő anyák partnereinek közel fele szintén markáns depresszív és szorongásos jeleket mutat (Harvey I, McGrath G,1988).
Pszichózis
1000 szülésre 1-2 post partum pszichózis (psychosis puerperarum) jut. Többnyire már korábban jelentkező pszichiátriai betegségek fellángolásáról van szó, amelyeket a hormonális változások provokálnak. A pszichózis a szülést követő 1-2 héten belül jelenik meg téveseszmékkel, hallucinációkkal, szuicid késztetéssel. Ebben az időszakban csecsemőgyilkosság is előfordulhat.
Az esetek felében a klinikai kép súlyos depressziónak felel meg, amelyben a szorongás a kilátástalanság és a bűntudat meghatározó. Nem post partum kontrollokkal összevetve a labilitás, a hallucinációk és a dezorientáltság markánsabb. Prompt beavatkozással mindazonáltal a remisszió teljes lehet, és felügyelet mellett az anya folyamatosan elláthatja újszülött gyermekét. A fennmaradó esetekben a kép inkább mániának, schizoaffektív zavarnak, illetve schizofréniának felel meg. Affektív vagy ciklotim pszichózis korai jelentkezése esetén (a szülést követő 3 héten belül) a szülés előtti interjúk fokozott szorongást, feszültséget, izgatottságot jeleztek. A problémák hiánya, a jó közérzet, az újszülött fogadására való készülődés és a pozitív gondolatok megléte ellenére a fentiek a korai post partum pszichózis – különösen a mániás kép - kialakulására fokozott kockázatot jelentenek.
A kórkép kialakulását az esetek felében megelőzi pszichotikus epizód. Alkohol- és drogabúzus az érintettek között gyakori. A post partum pszichózis kezelésében – a csecsemő leválasztását követően (ablaktálás) – az általános antipszichotikus kezelésekre vonatkozó irányelvek a meghatározóak. Clomipramin (Anafranil) gyermekágyi pszichózisban hyperprolactinaemiát provokáló hatása miatt nem alkalmazható (Papp, 1999).
A tünetek súlyosságától függően az antidepresszánsok vagy neuroleptikumok beállítása mellett egyéni és csoportos pszichoterápiák jöhetnek szóba. Az egészséges kötődés mintájának fenntartására optimális esetben az anyát és gyermekét együtt hospitalizálják olyan intézetbe, ahol az arra képzett személyzet az anya szorongásait és a pszichotikus krízishelyzet miatti saját félelmeit is megfelelően tudja kezelni. A gyermekágyi pszichózis sajátélménye annyira idegen és rémisztő, hogy a segítőknek gondot okoz elképzelni mindazt amit a páciens átél. A hazabocsátás előtt a családtagokat is felkészítik a páciens fogadására.
Anya-gyermek kapcsolat pszichózis esetén:
A betegség kezdete előtt eltelt idő határozza meg, hogy kialakulhatott-e olyan korai kötődés, amely tovább építhető a heveny fázis lecsengését követően. A betegség tetőfokán a csecsemő az anya téves eszméiben szerepel. Az anya a csecsemő ellátását néha elvégzi, esetenként negálja, vagy azzal kapcsolatban súlyos szorongást és alkalmatlanságot él át. A csecsemővel való interakció minősége széles határok közt változhat a jelentős és inadekvát túlstimulálástól – agitált állapotban – a súlyosan lehangolt állapotban levő érzelmi megközelíthetetlenségig. Súlyos retardáció, illetve hallucinációk jelentkezhetnek.
A kóros családi minta miatt a beteg saját anyja gyakorta képtelen hatékony támaszt nyújtani, mert a krízishelyzet saját gyermekágyas időszakának pszichotikus élményeire emlékezteti. Pszichoanalitikus megfigyelések alátámasztják annak a valószínűségét, hogy a pszichotikus anyák által nevelt lányok saját gyermekük születése után fokozott morbiditási kockázatnak vannak kitéve.
Irodalom:
Comer R J. (2000): A lélek betegségei. Pszichopatológia. Budapest, Osiris Kiadó, 248-249
Cox J L, Holden J M, Sagovsky R. (1987): Detection of postnatal depression. Developement of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry, 150,782-786
Füredi J, Németh A, Tariska P. (2001): A pszichiátria magyar kézikönyve. Budapest, Medicina Könyvkiadó Rt., 760-761
Harvey I, McGrath G.(1988): Psychiatric morbidity in spouses of women admitted to a mother and baby unit. Br J Psychiatry, 152,506-510
Kumar R, Robson K M. (1984): A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Br J Psychiatry, 144,35-47
Papp Z. (1999): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Budapest, Semmelweis Kiadó, 536
Paykel E S, Emms E M, Fletcher J, Tassaby E S. (1980): Life events and social support in puerperal depression. Br J Psychiatry, 136,339-347
Pound A, Puckering C, Cox T, Mills M. (1988): The impact of maternal depression on young children. Br J Psychotherapy, 4,240-252
Raphael-Leff J. (1991): Psychological processes of childbearing. London, Chapman and Hall, 477-487
Stowe Z, Casarella J, Landry J, Nemeroff C. (1995): Sertraline in the treatment of women with postpartum major depression. Depression, 3,49-55
Terry D, Mayocchi L, Hynes G. (1996): Depressive symptomatology in new mothers: A stress and coping perspective. J Abnorm Psychol, 105(2), 220-231
Commenti