Fogalmak: éretlen szülés, koraszülés (preterm labor/birth), halvaszülés (stillbirth), szülés körüli elhalás (perinatális veszteség, perinatal loss), krízis, megküzdés (coping), NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
Koraszülés, éretlen szülés
A várandósság betöltött 24-28. hete között lezajló szülést éretlen szülésnek (partus immaturus), a betöltött 37. hétig zajlót koraszülésnek (partus prematurus) nevezzük. Ha a várandósság pontos kora tisztázatlan, akkor koraszülöttnek a 2500 g alatti magzatokat tekintjük. Magyarországon évente mintegy 8000 magzat jön világra koraszülöttként.
A koraszülés bekövetkeztének egyik leggyakoribb okai a méhen belüli fertőzés, amikor gyulladásos reakció miatti szöveti irritáció vezet méhösszehúzódásokhoz. A gyulladás kialakulásának feltételei akkor adottak, ha a szervezet integritását védő rendszerek egyensúlya megbomlik.
Kis súlyú magzatok esetén, amikor a méhlepény a megfelelő fejlődéshez nem nyújt elegendő tápanyagot, a viszonylagos hiányállapot miatt magzati stressz jön létre. A hormonális változás egyúttal rendszeres méhösszehúzódásokat és koraszülést okozhat (Szabó, 1999).
Amennyiben a koraszülés néhány nappal késleltethető, az esélyt ad arra, hogy a magzati tüdő érését elősegítő gyógyszerek kifejthessék hatásukat, és az anya is némileg felkészülhet az újszülött fogadására és a várható komplikációkra.
A koraszülés legtöbbször váratlan és ijesztő esemény. A történések kiszámíthatatlannak tűnnek és a szülők felkészületlenek. A várandósságot kísérő érzelmi fejlődés még nem érte el a szeparáció, az elengedés időszakát. Az anyában felmerül a kérdés, hogy a magzat milyen alapvető szükségletét nem tudta kielégíteni, aminek a hiánya miatt világra kell jönnie, vagy hogy történt-e olyan kiváltó esemény, bántó élmény, inger, vagy éppenséggel a szex volt az, ami elindította a vajúdás folyamatát?
A korai kötődés problémái
A szülést vagy császármetszést követően az éretlen-/koraszülött csak nagyon rövid ideig, vagy egyáltalán nem maradhat az anyával. Az újszülött ráadásul kicsi, szőrös és ráncos, szinte áttetszően sovány, és esendő. Látványa szorongást és bűntudatot kelt. Az elképzelt érett újszülött-ideállal szemben egy kis selejtnek tűnik.
Ha a koraszülött túlélése kétséges, a szülőknek igen ambivalens érzésekkel kell megküzdeni. Próbálják elfogadni és megszeretni a kis jövevényt, miközben fel kell készülniük az elveszítésére. Különösen az anya lehet képtelen arra, hogy a súlyos szorongásoktól és kétségektől megóvja magát. Úgy érzi kudarcot vallott abban, hogy képes legyen a magzatát a testében kihordani. A várandósság érzelmi fejlődési folyamata félbeszakadt. Maga a vajúdás és a szülés folyamata is vélhetően számos beavatkozással terhelt volt. Fantáziájában és álmaiban kezdettől fogva egy gömbölyű, erős csecsemő képéhez kötődött, aki helyett egy törékeny, csont és bőr kicsi idegennel szembesül, aki beteg, és többnyire komoly veszélyben van. Az érzést, hogy anyává vált nem éli meg, nem számolhat a gyermeke biztos életben maradásával, bizonytalan, hogy a koraszülött fizikailag vagy mentálisan milyen mértékben sérült, és azzal sincs tisztában, hogy egyáltalán kívánja-e az életben maradását, ha véglegesen károsodott (Raphael-Leff, 1991).
A koraszülött intenzív osztályon (NIC: neonatális intenzív centrum) az inkubátor és a gépek fizikai és pszichés gátat egyaránt jelentenek. A szülők csak korlátozott időt tölthetnek az újszülött mellett, a fizikai kapcsolatot legfeljebb az inkubátorba nyúlva egy rövid érintés jelenti, ahová az alapos kézfertőtlenítés miatt az anya bőrének illata sem juthat el. Az üvegbe zárt tér a hangjukat is kirekeszti. Minden kapocs, ami az összetartozás érzését adná, megszakadt. Ebben a – pszichodinamikáját tekintve szokatlanul hosszú - krízishelyzetben paradox módon átmenetileg a bizonytalanság állapotához való alkalmazkodást kell segíteni. Ez a szülőknek állandó szorongást okoz. Úgy tűnik, hogy hetekig semmit sem tehetnek a jó vagy rossz hírekre való várakozáson túl.
Mindazonáltal, ha a NIC személyzete együttműködik, a szülők aktív jelenléte növelheti a koraszülött életben maradási, illetve szövődmények esetén gyógyulási esélyeit. Számos vizsgálat igazolta, hogy azok a koraszülöttek, akiket rendszeresen megérintenek, ringatnak, átölelnek, akik hallhatják az anyjuk hangját, szívdobogását, azoknál a légzési problémák és a szövődmények ritkábbak, súlygyarapodásuk gyorsabb (Klaus, Kennell, 1983). Úgy is mondhatnánk, hogy a koraszülöttek életben maradásához gépekre és szeretetre egyaránt szükség van. A korai kapcsolat segítése a későbbi kötődés minőségét is befolyásolhatja. A riadt, szorongó és feltehetően bűntudattal is küzdő anyának, aki az esetek többségében a császármetszést követő posztoperatív időszakban van, és akit a kezdődő tejelválasztás is terhel a gyakori és nem ritkán nehézkes fejés miatt, képzett segítőre van szüksége ahhoz, hogy feloldódjon, sőt koraszülött gyermeke gondozásának tevékeny részesévé válhasson.
Érzelmi támasz
A támaszt nyújtó szakember feladata összetett. A körülményekről pontos tájékoztatást adva fel kell készítenie a szülőket a NIC-ba tett első látogatás előtt. Lehetőséget kell adni nekik arra, hogy kifejezhessék valós, vagy irracionális félelmeiket, gondolataikat. Az anya gyakran fél megérinteni a gyermeket, és tarthat az érzelmi bevonódástól is. Ha szomorúságát és a bizonytalanság miatti félelmeit nem próbálja tagadni, hanem – megfelelő segítséggel - ki tudja fejezni, képes lehet szerető kötődést kialakítani az újszülöttel még akkor is, ha az nem maradhat életben.
Védekező magatartás esetén a bűntudat érzését a partner és a személyzet iránti vádak váltják fel. Ha a krízis kezelése nem halad megfelelően, és az újszülöttel való kapcsolat létrehozása súlyosan gátoltnak tűnik, haladéktalanul pszichoterápiás lehetőséget kell felajánlani. Hasznosnak tűnik a szülőkkel való csoportterápiás foglalkozás (Minde, 1980). A krízis feldolgozása a szülők további közös életére is hatással lehet: a sikeres megküzdés erősíti, a sikertelen hosszabb távon alááshatja a kapcsolatot.
A „NIC-szülők” tehát elhúzódó pszichés traumának vannak kitéve. A félrevezető vagy nem hiteles válaszok és a nem megfelelően vezetett kommunikáció az érzelmileg túlterhelt egyénekben mélyülő zavart okozhatnak. A megfelelő pszichés vezetés és a szükség szerinti pszichoterápiás lehetőség lehetővé teszi a korai kötődés létrejöttét, és szükség esetén a veszteséggel való megküzdést is.
A NIC személyzete
A NIC-ban dolgozó személyzet extrém pszichés terhelésnek van kitéve az újszülöttekkel való érzelmi azonosulás és a krízisben levő szülők jelenléte miatt egyaránt. Az állandó készenlét és felelősség, a feszültség és a gépek zaja, a morális problémákat is felvető döntéshelyzetek, a kezelés során koraszülötteknek okozott fájdalmak, és gyakori elvesztésük, a szülők félelmei és haragja, valamint a tehetetlenség érzése megterhelődik az alacsony státusszal és fizetéssel, ami a kiégés (burnout), és a stressz-indukálta betegségek fokozott kockázatával jár. A személyzet affektív megterhelése hasonló kóros reakciókhoz vezethet, mint amit a krízisben levő szülők élnek át, ezért pszichés támogatásuk is hasonlóképpen fontos
Koraszülött-élmények
A méhen belüli környezetből idő előtt kiszakadt/kiszakított, inkubátorban levő koraszülött emberi lény helyett csak gépekhez kötődhet. Élményeiről csak közelítő fogalmaink lehetnek. A pszichoanalitikus elméletek a korai érzelmi fejlődés sarkköveként jelölik meg az elsődleges gondozó szerető közegét, amely megszűri és integrálhatóvá teszi a strukturálatlan ingerek tömegét. Az inkubátorban kezelt újszülött nagyon kevés olyan ingert kap, amely számára jelentéssel bír.
A tartós kezelés során számolni kell a maradandó szervi és pszichés elváltozásokat is okozó iatrogén (a kórházi környezet és a beavatkozások miatti) ártalmakkal. A koraszülöttek hallás- illetve látáskárosodása összefüggésbe hozható az állandó és tompítatlan zaj- és fényártalommal. A vizsgálatok és beavatkozások okozta rendszeres és tartós fájdalmak hatása is súlyos és tisztázandó kérdéseket vet fel. Kétségtelen mindazonáltal, hogy éppen az adott fejlődési időszaknak megfelelő ingerek hiánya az, ami a néha hónapokig tartó hospitalizáció során leginkább aggályos.
Perinatális (szülés körüli) veszteség
A perinatális veszteség a magzat, illetve az újszülött méhen belüli, szülés közbeni, vagy szülést követő - szorosan értelmezve egy héten belüli - halálát jelenti.
A szülést kísérő, illetve a NIC-ban dolgozó személyzet rendszeresen szembesül a szülés körüli halállal. Ennek ellenére a veszteséget átélő szülők gyászukkal legtöbbször magukra maradnak. A gyász az elvesztett személyhez kötődő érzésektől való megválás fájdalmas folyamata, ami azután lehetőséget ad új kötődések kialakulására (Freud, 1917).
A gyász általában meghatározott minta szerint zajlik. A kezdeti elutasítást és tagadást mély szomorúság, bűntudat, majd ingerültség és harag követi. Az érdeklődés beszűkül, az affektív és a fizikai jelenségek átmenetileg a depresszió tüneteinek felelnek meg. Az első hetekben az anyák fő tünetei az alvás- és táplálkozási zavarok, a súlyvesztés, ingerültség, és jelentős bűntudat, míg az apáknál inkább munkaképtelenség, a veszteség tagadása és fokozott alkoholfogyasztás jelentkezik. A szeretett személy végül idealizálva integrálódik az egyén múltjába (Lewis, 1976).
Az elhunythoz kötődő élmények emlékké válása fájdalmas, de ha egy magzat hal meg, aki még nem volt különálló individuum, az anya saját lénye egy részének elvesztéseként élheti meg a veszteséget. A gyász folyamatát segítheti, ha a szülőknek körülírható fogalmaik és élményeik vannak arról, akit elveszítettek. A korai kötődés már a várandósság során elkezdődik, így a halott magzat látványának, megérintésének kerülése az emlékek folyamatában hiányt okoz, ami a gyász lezajlását akadályozza (Zeanah, 1989). Egy fénykép, kevés haj, a magzati szívműködést visszaidéző korábbi hangfelvétel, karszalag a választott névvel, vagy más kézzelfogható tárgyi emlék, illetve maga a temetés szertartása középidős vetélés estén is, amikor az elhalt magzatot a szülők nem kapják meg, kitöltheti ezt a hiányt.
A szülőket fel kell világosítani a halál vélhető vagy ismert okáról, hogy önvádlásuk és irracionális gondolataik mérséklődjenek. A szülési szövődmény miatt meghalt újszülöttek esetén különösen fontos lehetőséget adni a tragikus kimenetelű folyamat részleteinek megbeszélésére. Ez a szülést kísérő személyzet számára is megterhelő, hisz szembesíti őket a kétségeikkel, hogy vajon a döntéseik helyesek voltak-e.
A gyász hosszan tartó, vagy sikertelen feldolgozása összefüggésben van kezdetének intenzitásával, a szociális támasz hiányával, korábbi veszteség(ek) átélésével, az életvezetés jelentős egyéb aktuális problémáival, és a szülői kapcsolat zavaraival.
Ilyen esetekben családterápiás vagy egyéni pszichoterápiás konzultáció mérlegelendő.
Irodalom:
Freud S. (1917): Mourning and melancholia, S E 14, London, Hogarth
Klaus M, Kennell J. (1983): Bonding. St Louis, New American Library, Mosby
Lewis E. (1976): Management of stillbirth, coping with an unreality. Lancet, ii,620
Minde K et al. (1980): Self-help groups in a premature nursery – a controlled evaluation. Journal of Pediatrics, 96,933-940
Raphael-Leff J. (1991): Psychological processes of childbearing. London, Chapman and Hall, 446-461
Szabó I. (1999): Kóros vajúdás és szülés. In: Papp Z. szerk. A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Budapest, Semmelweis Kiadó 397-490
Zeanah C H. (1989): Adaptation following perinatal loss: a critical review. Journal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28,467-480
Comments