Ebben a leírásban a gyermekággyal kapcsolatos orvosi szempontokat mérlegelünk, fókuszban az inkontinenciával. A postpartum időszak az újszülött és az anya szempontjából is új életszakasznak számít. Ennek kapcsán a mindennapok minőségéről lesz szó. Általában, és ez esetben is egy új életszakasz kezdetén azzal a reményteli elvárással indulunk, hogy a krízist követően egy teljesebb, minőségibb időszak veszi kezdetét. Az elvárás itt kettős, hisz az újszülött jelenléte a ’csupa öröm’ várakozását hordozza magában. Ebben is lehet komoly ambivalencia és nagy meglepetések, de ezúttal a szülés utáni időszak vizsgálatánál most őt ne vegyük figyelembe. Tapasztalatom, hogy ha a ’hogy van?’ rutinszerű kérdésénél kicsit beljebb megyünk és a ’na de hogy van valójában a mindennapokban?’ válaszára időt hagyunk, nagyon gyakran elhangzik az az összetett mondat, hogy ’így, meg úgy pocsékul, de itt van a baba és ő meg amúgy ezt ellensúlyozza.’
Azon túl, hogy a szóban forgó csecsemő kellemetlen helyzetekbe fog kerülni, ha időnként nem okoz elég örömet, ezzel az attitűddel az a fő baj, hogy elindít azon az úton, amelynek során a körülöttünk levőket olyan dolgok kompenzálására használjuk, amikben nekik sem felelősségük, sem feladatuk nincsen, és ebből a folyamatból a végén rossz elég dolgok szoktak kisülni. Noha a dolgok összetettségében kényelmesen el lehet veszni, arra gondoltam tehát, hogy – tudományosan fogalmazva – a babától megtisztítva vizsgáljuk meg a gyermekágy mindennapjainak minőségét. Nos, így az általános helyzet már korántsem rózsás.
Talán a szinkronicitás okán, de épp pár napja megakadt a szemem az Index egyik blogjában megjelent íráson Lola Welbach tollából ’A Nőgyógyász Istenek alkonya’ címmel (lassabbanbaby.blog.hu 2018.02.16). Ez a cím annyira megtetszett, hogy átböngésztem az egészet. Legyen egyértelmű, hogy amit ennek, illetve az inkontinencia kapcsán elmondok, az a tapasztalataimból származó saját véleményem - amiben lehet, hogy igazam van, lehet hogy nincs. Érdemes elolvasni Lola írását, különösen azoknak ajánlom, akik demagógiából szeretnének továbbképződni, mert ezzel az önképzésükben most szintet léphetnek. Egyúttal a cikk szép példája annak, miként kell béketárgyalások idején az olvasókat lövészárkokba terelni.
Igazságtalan dolog lenne szétszálazni az írást anélkül, hogy a szerző reflektálni tudna, de miután sommás véleményt alkot, ennyit én is közvetíthetek. A cikkből annyi ragadt rám, hogy a szülészek belekönyökölnek a szülőnők hasába, kinyomják az újszülöttet, és a nő egy életen át inkontinens lesz.
A dolog úgy áll, hogy az elsősorban vizelet, másodsorban széklet inkontinencia szülés/ek után rövid távon nagyon, hosszabb távon pedig meglehetősen gyakori.
Szándékosan nem mutatok anatómiai képeket, mert azok a megértést nem segítik, sőt inkább azt az érzetet keltik, hogy ez valami nagyon orvosi dolog, ehhez nekem nem kell annyira értenem. Inkább elmondom. A medence alján van egy nagyjából vízszintes, többrétegű izomlemez, amely körben, de fő kötegeivel elsősorban a szeméremcsont és a keresztcsont között feszül ki. Legalább is jó esetben feszül. Ezen a lemezen hatol át a végbél, a hüvely és a húgycső, amik körül körkörös, és 8-as alakú rostok is kereszteződnek. A neve pelvic diaphragm, vagyis kb. medencerekesz. Mifelénk levator izomnak hívjuk. Ha a gát felől nézzük, akkor ott vannak még külön izomcsoportok. A hüvelybemenet körül a m. bulbocavernosus, a végbélnyílás körül a külső és a belső körkörös végbélzáró izom. Ezek összetalálkoznak a gátnál, ahogy a nyílásokat körbeveszik.
Van itt két dolog, amiről könnyű megfeledkezni a hétköznapjainkban. És a hétvégeken is. Az egyik az, hogy attól, hogy humanoidként állva közlekedünk, nem kaptunk oda extra megerősítést, tehát a levátorcsoportra háruló feladat nem biológiai, hanem egyszerűen abnormális. Jobbára itt 8-9 kg hasűri tartalomról, túlsúly esetén – tehát a nők (és férfiak) jóval több, mint felénél ennél sokkal nagyobb súlyról van szó, és akkor még nem szóltunk a várandós állapotról, ami extrém terhelés. Ez már önmagában sok, de az a tény, hogy egyszerűen senki nem vesz tudomást arról, hogy ezek harántcsíkolt izmok (mint pl. a bicepsz, vagy a hasizom, amit, ha nem dolgoztatunk, egyszerűen elsorvad), nem maradhat komoly következmények nélkül. Már a várandósság előtt a – főként túlsúlyos – fiatal nők körében nem ritka panasz a stressz-inkontinencia, vagyis köhögésnél, tüsszentésnél, futásnál, emelésnél stb. az akaratlan vizeletcseppenés.
Ugyanez az egyik alapvető oka annak, hogy a nők mindössze 30%-a képes készségszinten orgazmusra. Ahhoz ugyanis jól funkcionáló haráncsíkot izmok kellenek akkor is, ha sokminden a fejben dől el. Szakmai közleményben az inkontinencia tekintetében 50%-ot olvastam, de ha ennek a fele, akkor is ott vagyunk, ahol a part szakad. A gyerekkortól szintén igen gyakori obstipáció, az erőltetett széklet ürítés sem mozgatja, hanem kórosan megnyújtja a levator rostjait. Az a tény, hogy császármetszés után alig ritkább a panasz azt igazolja, hogy az izmok inaktivitás, illetve terhelés miatti destrukciója jórészt már a szülés előtt bekövetkezik. A sok évvel későbbi következmények pedig a hólyag süllyedése a mellső hüvelyfalat a hüvelybemenetig ledomborítva, a vizeletürítés zavaraival, a végbélsérv a hátsó hüvelyfalba domborítva a székletürítés nehézségeivel és a különböző fokú méhsüllyedés, vagy előesés.
Érdekes persze, hogy orvosként miként lehet a szülés során asszisztálni az addigi pusztításhoz. Az egyik tényező az időfaktor. A túl gyorsan kimenetbe kerülő, illetve megszülető magzat esetén az rostok szétválásának az esélye nagyobb, mert az izmok nyúlási kapacitása valóban véges. Ezért a megszülető magzat haladását nem gyorsítani, vagy lassítani, hanem – amennyire a compliance, az együttműködés engedi – egyenletessé tenni célszerű. A kelleténél nagyobb jelentőséget azonban ennek azért nem szabad tulajdonítani, mert eltereli a figyelmet fontosabb tényezőkről. Szóval ezért a gyermekágyas időszak dolgai a szülés körüli személyzet esetén kicsit korábban kezdődik, mint a szülőnőnél.
Talán a legmarkánsabb kulcspont a szülést kísérők részéről, és az inkontinencia szempontjából a gátmetszés / gátvédelem kérdése, csak éppenséggel nem úgy, ahogy erről az akadémikus viták során érvelnek. Én a magam részéről gátvédelem párti vagyok, de csak szigorú fenntartásokkal.
A gátvédelem jóval lassabb kitolási szakot feltételez általában, főként első, második szülésnél. Szándékosan nem fogok időtartamot mondani, de tény, hogy a szülőcsatornában hosszabban stagnáló fej a környező szöveteket tartósan összepréseli, mert egyszerűen nincs mellette hely, és azokban a keringés elégtelen. Az oxigénhiányos szövetek meglepően hamar feladják. Ismétlődő tapasztalat, hogy ha utólag mégis sérüléseket kell ellátni, a hüvelyfal és a környező szövetek alig varrhatók, foszlanak, és a csomózáskor a fonal átvágja a szövetet, mint a puha vajat.
A fő gond azonban más, mert ezek regenerálódnak, van ami viszont nem. Bizony nem látványos, de az alig sérült bőr alatt az izmok számos esetben szakadnak, leginkább a gát közepén, pont a hüvelynyílás és a végbélnyílás között. A hüvelybemenetet körülvevő bulbocavernosus izompár, ahol elvékonyodva összeér, gyakorta szétválik, és a nagyon magasra kinyúlt gát mögött elengednek az innen nézve vízszintesen haladó levator rostok is. Nagyon sok esetben láttam, miként látják el a gátakat szülés után gátvédelmet, vagy gátmetszést követően. Azt gondolom, többször is, mint kellett volna. Ha a gátvédelem után kicsi sérülés van, mindenki mosolyog, ez kézenfekvő módon egy win-win helyzet. A szülőnő hamarosan mit sem érez, a bába ügyes volt, és az orvos sem rontja sokáig feleslegesen a levegőt. Ha azonban valaki két ujjal átfogja a gátat közvetlenül a végbélzáró izom fölött, sok esetben azt érzi, hogy nem érez semmit. A bulbocavernosus izom eltűnt. Egy kicsit beljebb, a végbél felé tapintva annak falát érezzük; a levator sincs meg. Pontosan ott van hiatus, ahol később a végbélsérv ki fog domborodni. De hol vannak ők, a szétvált izmok?
Feljebb, és beljebb. A tapadásánál leváló izom jellemzően nem vérzik, és a sérüléstől tartósan összehúzódott állapotba kerül. Vissza soha nem fog mászni a helyére. Ilyen esetben hatástalan a későbbi akaratlagos vagy gépi stimulált hüvelytorna, meg a lézeres hüvelyszűkítés aranyárban. Mert nem érnek oda az izmok, ahol tapadniuk kellene, tehát nem is tudnak mozogni. A gátmetszésnél nagyjából ugyanez van, csak ott az izom művileg (is) sérül, viszont legalább jobban látszik.
Hadd mondjam ki kereken: a gátak ellátása néha kívánnivalókat hagy. Orvos, vagy bába, otthon, vagy a klinikán - egykutya, nem mindig korrekt az ellátás. Félkör alakú tűkkel varrunk. Van kicsi, nagy, meg még nagyobb. A gátat a szülés után szükség esetén és a szükséges mértékben rekonstruálni kell. Nem csak a vérzéseket ellátni, és egy-két mélyebb öltés felett a bőrt összevarrni, hanem kétoldalt felfelé, a bőr alatt mélyebben fel kell kanyarodni a tűvel 3-4-5 centire, érezni kell az ellenállásból, hogy a tű fogja az izmot, és visszakanyarodva le kell húzni a helyére egyenkénti csomós öltésekkel. A levatorért vízszintesen kell mélyen benyúlni, a végbél mellett kétoldalt, és azt is, valamint a külső vébélzáró izmot kétoldalt alulról fel-és középre húzva egyesíteni. Ha ezek a mozdulatok helyesen történtek, a gát kellően magas, izmos és stabil lesz, és a bőrt szinte meg sem kell varrni, mert végig összeér a seb vonalában.
Azok a praktikák és gyakorlatok, amiket a kialakult helyzet javítására találtak ki kezdve a múlt század derekán Arnold Kegel kaliforniai nőgyógyásszal, és persze említhetjük az intim tornát, az urofitneszt, és az eszközös metodikákat csak akkor kellően hatásosak, ha a kismedence anatómiai struktúrája rendben van, és csak az izmok erőtlensége és atrófiája okozza a panaszokat. Ha véglegesen sérült, a megoldás egyértelműen a megfelelő gondossággal elvégzett mellső és egyúttal hátsó hüvelyplasztika.
A gyermekágyban, sőt a teljes laktációs időszakban a szervezetben jelentős progeszteron túlsúly uralkodik. A viszonylagos ösztrogén hiány jelentősen csökkenti a húgycső záróizmainak a megfelelő működését. Ez átmeneti állapot. Megfigyelhető a változókorban is, amikor ösztrogén tartalmú hüvelykrémmel az állapot jelentősen javítható. Vagyis nem minden inkontinens tünetnél kell végleges problémára gondolni.
A helyzet tehát az inkontinencia terén lassan és nehézkesen fog változni, ha egyáltalán. Az orvosok néha elbagatellizálják a gátrekonstrukció jelentőségét, és lesajnálják a béna rezidenseket, akik az idősebbek válla fölött próbálják ellesni, miként lehet a leggyorsabban összevarrni a sebet. A bábák lesajnálják a gátmetszéshez ragaszkodó orvosokat és bármi áron védik a gátat, sőt otthonszülésnél össze is varrják az irreguláris gátsérüléseknél a bőrt, az álprűd többség sommásan kurvaképzésnek tartja, ha arról hall, hogy keleti kultúrákban kislány kortól tanítják a medencetornát, meg hogy golyókat dugnak a saját hüvelyükbe, és bosszankodik, hogy a férfiaknak persze az orgazmus is könnyebben megy, a túlsúlyosak számára pedig a szülések után végre van mire fogni az addig is jelentkező panaszaikat, nehogy életmódot kelljen változtatniuk.
Azért fogalmazok ilyen világosan, mert az endémiás mértékben jelentkező egészségügyi problémáknál, amelyeknek normális esetben alig szabadna előfordulni, jellemzően mindig megy a másikra mutogatás, holott a folyamatban részt vevő szereplők mindegyikének volna min változtatni. A megelőzéssel tehát sok évvel korábban és több fronton kellene elkezdeni foglalkozni.
Comentários