A meddőség definíciója
Sterilitásról van szó, ha valamilyen korrigálhatatlan szervi ok miatt teherbeesés, illetve a terhesség kihordása nem lehetséges. Ez tehát végleges fogamzási képtelenséget jelent.
Meddőség (infertilitás) áll fenn, ha védekezés nélküli szexuális élet mellett egy év alatt fogamzás nem jön létre, vagy ha méhen kívüli terhesség jött létre. (Amennyiben az előzményben terhesség már szerepel, a szokásos megnevezés „Sterilitás-II.”, ha még nem, akkor „Sterilitás-I.”). Ezek a napi gyakorlatban használt megnevezések pontatlanságukon túl félrevezetőek és stigmatizálók, így helyettük mást, pl. fogamzáskésés/ fogamzáshiány kellene használni. A „szubfebrilitás” fogalmát használja a nemzetközi nomenklatura, ha arra utal, hogy az infertilitás hátterében nincs kimutatható organikus eltérés. (Az esetek 10-30%-a).
Adott tehát a technokrata klinikum, a reprodukciós intézetekkel és adott a másik oldalon a pszichés szemlélet. Adott a test és a lélek egysége. Produktív párbeszéd és konszenzus pedig nincs. Ha adott a szóma és a psziché egysége, akkor meg kell tudni találni a szomatikus klinikai szemlélet és a pszichés megközelítés közös nevezőjét is.
Nem választani szeretnénk vagy-vagy alapon, és nem is a két szemközti hegyoldalon párhuzamosan futó ösvényekről akarunk egymásnak integetni, hanem az értékes módszereket együtt, egy időben szeretnénk használni. (Ha ez nem sikerül, nem megfelelő a probléma interpretációja.)
A pszichés háttér áttekintő vizsgálata
Összefoglaló közlemények eredményei alapján a meddőségi centrumokban kezeltek között – különösen a nők körében – gyakoribb a pszichoszociális distressz (Raphael-Leff, 1991). A vonatkozó hipotézisek szerint:
Az infertilitás pszichoszociális distresszt okozhat
A pszichoszociális distressz infertilitást okozhat
Az összefüggés interaktív
Ezek az eredmények a válaszok helyett inkább csak a kérdések számát szaporítják, és részletesebb elemzés igényét vetik fel.
Ha megnézzük a tisztázott és tisztázatlan hátterű infertilitásban szenvedők személyiségjegyeit, az elmúlt évtizedekben végzett vizsgálatok nem találtak számottevő különbséget, noha tény, hogy az utóbbi csoportra fokozott szorongás jellemző (Raphael-Leff, 1991).
Újabb tanulmányok szerint ismeretlen etiológiájú infertilitás estén a szorongás a férfiaknál, míg a depresszív állapotok a nők esetében markánsabbak (Dhalival, 2004). Megfigyelhető még a gyengébb kooperációs én önregulációs készség, illetve az elkerülő magatartás (Fassino, 2002).
A stressz szerepe a funkcionális infertilitásban: Akut stressz-krónikus stressz
A meddőség állapota a nők életében egyike a legtöbb stresszt okozó helyzeteknek.
A nemi működés központja az agyban a hipotalamusz, amely egyúttal általános regulációs központ. Szabályozza a hangulatot, a libidót, a szomjúságot, étvágyat, az alvás-ébrenlét ciklust, a testhőmérsékletet, a vérnyomást. Ciklikus GnRH (gonadotrop-releasing hormon) termelése a hipofízist FSH (follikulus stimuláló hormon) és LH (luteinhormon) szekrécióra serkenti. Ezek a petefészek hormontermelését, illetve közvetlenül a tüsző kiválasztódását, a peteérést és az ovuláció létrejöttét stimulálják. A fenti ciklusos hormonműködést az aktuális érzelmi állapot befolyásolja.
A CRH-ACTH-glukokortikoid tengelyegyik jellemző vonása a negatív visszacsatolás.
Akut stressznél az emelkedett CRH-ACTH szintre bekövetkező glukokortikoid-szekréció gátolja a CRH és az ACTH kiválasztódását. A kortizol közvetlenül gátolja a CRH termelést.
Krónikus stressz állapotában azonban ez a negatív visszacsatolás nem, vagy csak kevéssé érvényesül, és a krónikus stresszben fellépő újabb akut stresszállapot az ACTH és glukokortikoid-szekréció újabb növekedéséhez vezet.
Valószínű, hogy a krónikus stressz állapotában jelentősen növekszik a CRH-val együtt szecernált arginin-vazopresszin elválasztás is, amely utóbbi a CRH-val együttesen fokozza a kortikotrop sejtek ACTH szekrécióját. Az arginin-vazopresszin szekréciója – szemben a CRH-éval – csak kevéssé érzékeny a glukokortikoid negatív visszacsatolásával szemben. Ez a kombinált CRH-arginin-vazopresszin-szekréció biztosítja újabb stressz alkalmával az újabb ACTH szekréciós többletet.
A HPA tengely permanens, kóros aktivitása az élet bármely szakában – akár a méhen belül is - létrejöhet. Az ACTH hosszabb idő alatt a kortikoszteroid-szintézis enzimeinek a mennyiségét is növeli. Az akut stresszhatáshoz képest hosszabb idő alatt növekszik meg ACTH hatására azoknak az enzimkomplexeknek a mennyisége, amelyeknek a szteroidgenezisben szerepük van. Ide tartoznak a különböző citokróm P-450 enzimek, az adrenoxin és az adrenoxin reduktáz. Szintézisük 24-36 óra alatt éri el a maximumát. Az ACTH ezt a hatását a génátírás szintjén fejti ki; növekszik a megfelelő mRNS-ek mennyisége.
Krónikus stressz esetén a tartósan magas CRH (corticotrop-releasing hormon) szint gátolja a GnRH és az LH szekréciót. A GnRH a reprodukciót irányítja, és befolyásolja a szexuális viselkedést. Az LH az ovulációért és a normális spermaképződésért felelős. A glukokortikoidok (epinefrin, norepinefrin) a here és a petefészek működését közvetlenül is gátolják. A HPA (hipothalamusz-hipofízis-mellékvese) tengely túlműködése csökkenti a reproduktív funkciót.
A nők kortizol szintje általában magasabb a férfiakénál. (Ez bekövetkezhet egyébként pozitívnak tartott stressznél is, ha az intenzív és tartós pl.: balettosoknál, atlétákánál, futóknál) A nők között gyakoribb a depresszió, az anorexia, a pánikbetegségek, az obszcesszív-kompulzív zavarok és az autoimmun betegségek. Ugyanakkor az ösztrogén részleges kontrollt biztosít a CRH termelésért felelős gén aktiválódása felett (Chrousos, Gold, 2002).
A noradrenalin (norepinefrin) a GnRH szekréciót fokozza, a szerotonin és a dopamin gátolja. Az agyi hormonok változása a menstruációs ciklust megrövidítheti, hosszabbíthatja, vagy akár teljes amenorrheát, illetve anovulációt okozhat.
Gyakori a prolaktin (PRL) szint tartós emelkedése. Szülést követően a PRL a természetes fogamzásgátlás biztosítja. Az FSH szekrécióra való gátló hatása miatt a tüszőérés elmarad. Az akut és a krónikus stressz a prolaktinszintet egyaránt növeli. Jelentős stressznek kitett nők ciklusa irregulárissá válik, és nem ovulálnak.
Önmagát erősítő folyamat azért alakul ki, mert a krónikus vagy ismétlődő stressz az egyik elsődleges ok, amely hozzájárul az infertilis vagy szubfertilis állapot kialakulásához, s ugyanakkor az infertilitás diagnózisa és az azt követő vizsgálatok és kezelések sora szintén jelentős stresszforrásként szerepelnek (Irwin, 2004).
A meddőség diagnózisának és kezelésének pszichés hatásai
Az infertilitás kezelése mélyen befolyásolja a mindennapi életet; invazív, gyakran fájdalmas, időt és türelmet próbára tevő, költséges és kiábrándító. Iatrogén pszichés zavarokat okozhat (derealizáció, deperszonalizáció, defenzív tagadás, hipochondria, alacsony önbecsülés, paranoid reakciók, neurotikus depresszió, szorongásos zavarok, fóbiák, kényszerek, rítusok, mágikus gondolkodás).
Pszichodinamikáját tekintve fokozott figyelmet érdemel a méhen kívüli terhesség, ahol a nő a várandósságból a potenciális infertilitás állapotába kerül, és említésre méltó az a megfigyelés is, hogy a korábbi szülés traumatikus élménye szerepet játszhat a később kialakuló infertilitásban (Gotvall, 2002).
Az infertilitás diagnózisa az énkép legmélyebb gyökereit érinti.
A kezdeti csalódottság a nőknél kifejezettebb, ugyanakkor jelentősebb érzelmi és kapcsolati zavart okoz, ha a meddőség oka a férfi. Később – paradox módon – miközben fokozódik az egymás iránti figyelem és gondoskodás, a növekvő rossz és intolerábilis érzések – amelyeket „veszélyes megosztani” – elfojtása miatt érzelmi izoláció alakulhat ki. Ezt fokozhatja a remény intenzív táplálása, a biztatás, amely gátolhatja a harag és a gyász kifejezését. Mivel az infertilitás irracionális gondolati úton összefügghet a korábbi szexuális viselkedéssel, ez rekriminálja a maszturbációt, a promiszkuitást, az abortuszt és az önmegtartóztatást is. Mindez aláássa a szexuális identitást, és mély nárcisztikus sérülést okozhat. A kreatív kapacitás megkérdőjeleződése az élet más területeire is hat, gátolja a munkaképességet és a mentális teljesítményt. Az, hogy a természetes fogamzás többé nem kézenfekvő, a test elidegenedéséhez vezet. Ezt még a kezelés során bekövetkező megtermékenyülés sem oldja fel.
Hjelmstedt vizsgálata szerint IVF-t követő terhességben a várandóssági attitűd (personality dimensions and emotional responses to the pregnancy) jelentősen különbözött a spontán fogantakétól. A nőknél a fokozott szorongás, feszültség, a vesztéstől való félelem, míg a férfiaknál a szomatikus szorongás (vegetatív tünetek), az indirekt agresszió és a bűntudat volt markáns (Hjelmstedt, 2003). A racionálisan gondolkodók is nehezen küzdenek meg azzal, hogy nekik nem eleve megengedett a gyermekvállalás, ami az árnyékban levő múltért kapott büntetés érzését veti fel.
Ha a meddőség oka az egyik fél, a distressz nem osztható meg, és az egyén szeparálódik. Úgy érzi alkalmatlan arra, amire bármelyik állat is képes, és ami minden létnek az alapja. A feszültség bűntudatban, szégyenben és elégedetlenségben nyilvánul meg. Kisebb énerő esetén a következmény alkoholizmus, szeraddikció, kényszeres evés, szuicid késztetés lehet. Férfiaknál az infertilitás diagnózisát az esetek több mint felében tranziens (átmeneti) impotencia követi. A spermaszámot gyakorta a teljes kreatív kapacitás egyéni indikátorának élik meg.
A kezelésben megélt függés reményt adó, ugyanakkor a kontroll átadása bizonytalanságot kelt. A végeredmény esetleges sikerének és időpontjának teljes bizonytalansága romboló. A szakmai elnevezések káros emocionális asszociációkat keltenek a sérült belvilágról (pl.: inkompatibilis nyák, ellenséges méhnyak váladék, gyenge spermiummozgás, szegényes ondóminőség, lezárt petevezető, hüvelyi antitestek stb.), és mindez a szexuális fantáziákba is beépül. A reproduktív kezelés felfüggesztésének oka az esetek harmadában az emocionális stressz.
A kérdés felvetésének módja
A kérdés általánosságan tehát úgy merül fel, hogy mi a szerepe a pszichoterápiának a meddőség kezelésében, és kinél. Csak a funkcionális meddőknél? Az IVF-be aspirálóknál? Az IVF-ből kiesőknél? Mindannyiuknál? És ha igen, akkor miért?
Az időfaktor és a hatékonyság két olyan prioritás, ami a gyógyszeres és műszeres beavatkozásokat az infertilitás kezelésében egyeduralkodóvá tette. A terápiás módszerek ezekkel a versenyt nem tudják felvenni.
A kérdés, amelyet úgy tesznek fel, hogy vajon a pszichés teámogatás és kezelés lehet-e a reprodukciós technikák alternatívája egyszerűen rossz, és félrevezető. Olyan gondolatmenetet és érvelést indít el, amelyben a válasz egyértelmű, és amellyel én is csak egyetérteni tudok. Igen, egyértelműen a reprodukciós technikát kell választani elsődlegesen a meddőség megoldásában.
Ha a problémát más szemszögből nem vizsgáljuk meg, és a teljes folyamatból, a párkapcsolat - szexualitás - megtermékenyülés - várandósság - szülés - korai kötődés - anya-gyermek kapcsolat kontinuumából kiemeljük a megtermékenyítés és beágyazódás momentumát, akkor a válasz valóban ilyen egyértelmű. Csakhogy a teljes folyamatnak ez csak egy rövid szakasza, bármennyire is ezen van a fókusz az infertilitás kezelésében.
Ahogy a fentiekben láttuk, a szubfebrilitásban kulcsszerepe van a krónikus stressznek. Ugyanakkor a krónikus stressz fiziológiás, kognitív és affektív hatásai miatt, ami az egész életminőséget meghatározó szereppel bír, megelőzése és kezelése az organikus meddőség esetében is ugyanolyan jelentősséggel bír, mint a tisztázatlan eredetű infertiliseknél.
Az infertilitás pszichodinamikája, pszichoterápia
A sikeres pszichoterápiákat követő fogamzások is igazolják, hogy a krónikus stressz, a PTSD (poszttraumás stressz betegség), a pszichés konfliktus, a látens harag és a depresszió, a női identitászavar és az ezekkel gyakran együtt járó szexuális diszfunkciók összetett pszichofiziológiája gátolhatják a fertilitást. A fogamzás tartós hiánya ugyanakkor ezekre visszahat, bűntudatot és haragot okoz, rombolja a pár emocionális és szexuális kapcsolatát, megzavarja a nemi identitást.
Az infertilis és a saját döntésük alapján gyermektelen nők a hagyományos pszichológiai méréseknél ugyan nem mutatnak lényeges különbséget, de az előbbiek igénye nagyobb a szeretetre, a függésre és arra, hogy másoknak szüksége legyen rájuk, és eltúlozzák a női szerep hagyományos fogalmát. Énképükkel kapcsolatos elvárásaik alapján fokozottan szeretnék magukat anyaként definiálni, miközben az ennek eléréséhez vezető úton eszközeik hiányosak.
A meddőség kapcsán kialakuló érzelmi, kapcsolati és szexuális zavarokat számos tanulmány igazolja. Másfelől a kezelésben való együttes részvétel erősítheti a kapcsolatot (Raphael-Leff, 1991).
A pszichoterápia során kifejezhetik haragjukat és feldolgozhatják veszteségeikhez kötődő gyászukat. Segíti őket abban, hogy nagyobb szabadságot, elégedettséget és személyes büszkeséget érjenek el, dependenciaigényüket a terápia keretein belül szublimálva és kielégítve. Újradefiniálhatják és átkeretezhetik női identitásukat, amely így inkább a személyes kreatív kapacitásukban, nem pedig egy interperszonális függőségi, vagy szimbiotikus mintában gyökerezik majd.
A pszichoterápia segít feltárni és átdolgozni a gyermekvárás űrét fokozatosan kitöltő destruktív érzéseket. A destruktív érzések elfogadása viselhetővé teszi a hosszú várakozást az anyaságra, ami talán nem is jön el. Ha az optimizmus visszatér, a gyermek inkább jutalom lesz, nem pedig megoldás és a dolgok egyedüli célja és értelme. A függetlenség és kreativitás új minőségének megtalálását nem ritkán fogamzás is követi.
(A pszichoterapeutáknak és a szociális munkásoknak jelentős szerep jut, akkor is, ha a párt gyermek nélküli életre kell felkészíteni. A gyermek nélküli élet tudatos vállalása gyökeresen különbözik a gyermektelenség kényszerű helyzetétől. A gyermektelenség megoldatlan gyásza számos pszichoszomatikus betegség forrása lehet (Bagshave, Taylor, 2003)).
Most váltsunk nézőpontot: vizsgáljuk meg mindezt a magzat szemszögéből.
A tartós stressz rontja a várandósság feltételeit. A katekolaminok csökkentik a méh vérellátását, rontják az embrió tápanyag- és oxigénellátását. Az anyát ért trauma esetén a magzati vérnyomás és szívfrekvencia csökkenése igazolt jelenség. A stressz csökkenti az LH-t, ami a sárgatest működését stimulálná. Alacsony progeszteronszint mellett a megtermékenyült pete beágyazódási feltételei rosszak, ami a későbbiekben vetélést, koraszülést vagy magzati retardációt okozhat.
Az anyát ért stressz, a magzat iránti ellenséges érzelmek és a magzati distressz mértéke korrelál a koraszülések előfordulásával, az alacsony születési súllyal, az újszülöttek hormonháztartásának egyensúlyzavarával, a korai kötődési zavarokkal, a gyermekkori pszichopatológiával, számos testi betegséggel, a schizofréniával, csökkent IQ-val, tanulási zavarokkal, addiktív és erőszakos hajlammal, valamint az öngyilkosággal
Az anyát ért ismétlődő vagy tartós stressz biokémiai egyensúlyvesztést hoz létre a hipofízis-hipothalamus-mellékvese (HPA) tengelyen. A túlműködés miatt az ACTH, a kortizol, a katekolamin és a glukagon szint krónikusan emelkedett lehet. Az anyai érzelmi stressz korrelál a magzati hippocampus – ami az emlékezés és a sajátérzés központja - kimutatható sérüléseivel. A stresszhormonok emelkedett szintje a magzatba jutva befolyásolja az agy fejlődését – mintegy „beprogramozva” a stresszt. Ez a későbbiekben zavart affektív működést okoz.
A korai fejlődést a gének és az anyaméh, mint viszonyítási környezet által meghatározott sejtszelekció és organogenezis determinálja – a hatások alakítják a fejlődést, még nincs kész, önmagát védeni képes rendszer (Gazzaniga, 1992). A kórosan módosult anyai HPA tengely a fejlődésbe „beprogramozza” a stresszállapotot, mint normát (Bessel, 1991; Volavka, 1995). A méhen belül (krónikus stressz) és a szülés közben (PTSS) traumatizáltak hiperszenzitívek maradnak, szorongóak, visszahúzódóak, acting-outra hajlamosabbak
Az anyát ért stressz, a magzat iránti ellenséges érzelmek és a magzati distressz korrelál a koraszülésekkel, a születési súllyal, az újszülött hormonháztartási zavarokkal, a korai kötődési zavarokkal, a gyermekkori pszichopatológiával, egyes testi betegségekkel; asztmával, légúti fertőzésekre való hajlammal, a skizofréniával, a csökkent IQ-val, a tanulási zavarokkal, az erőszakos és a szuicid hajlammal (Herrenkohl, 1982; Ward, 1991; Blum, 1993)
A magzati stressz-ártalom:
Befolyásolja a gén-regulációt. - Az idegsejtek kóros migrációja alakul ki – helytelen inger-körök képződnek
Neuron-destrukció
Szinapszis-destrukció – az amygdala és a hippocampus működése a memóriával, a hypothalamus-mellékvese kéreg működése a fiziológiás egyensúllyal függ össze
Gátlódik a dendritelágazások kifejlődése
Fokozódik az idegi irritabilitás
Csökken az agy össztömege
Csökken az agy corticosteroid receptorainak száma
Csökken a stressztűrő képesség
Csökken a szerotonin aránya a központi idegrendszerben, ami állandó izgatottságot, készenlétet okoz.
Csökken a szervezet immun- és gyulladásos reakciója
Gátlódik a corpus callosum és a kisagy fejlődése
Csökken az oxytocin-termelés
Emelkedik a vasopressin-kiválasztás
A fiúknál feminizáció, a lányoknál maszkulinizáció alakul ki
Csökken a tanulási kapacitás, gátlódik a kognitív fejlődés
Megrövidülnek a telomérek, amik a sejthalált szabályozzák.
Az eddigiekből egyértelmű, és az erre vonatkozó vizsgálatok igazolják, hogy az individuális pszichés karrier, a párkapcsolati, élethelyzeti, vagy számtalan egyéb probléma miatt krónikus stresszben élő anya esetén a folyamat minden eleme hasonlóképpen sérül.
Ez az adekvát válasz arra, hogy miért van egyenrangú helye a pszichés kezelésnek az infertilitás klinikai, szomatikus kezelése mellett.
Comentários