Kategóriák állítása
Mindazokat a jelenségeket, amik a humán testi, pszichés és mentális működéseit és környezetével való folyamatos interakcióit jellemzik, jelentősen eltérő módon lehet szemlélni, illetve bemutatni. Noha a kategóriákba sorolásnak hátrányai is vannak, mégis a karakteres szemléletek különböző jellemzőinek analízise segítheti a "közös nyelven szólást", egy konszenzuális megközelítés kialakítását.
A szülés természetes, a kognitív tudat által befolyásolt testi és pszichés folyamat, ami azonban több igen lényeges jellemzőjében különbözik azoktól az élettani működésektől, amelyekhez éppen természetességét hangsúlyozva hasonlítani szokták. A humán szülés nem magányos esemény, és nem elsősorban a születendő magzat okán. Nem elengedhetetlen, mégis szükségszerű résztvevői azok a személyek, akik kísérik és/vagy segítik azt. Ráadásul nem önmagában áll, hanem a párkapcsolat, szex, várandósság, anya- magzati, anya-újszülött kötődés és az ezekkel kapcsolatos befolyásoló attitűdök folyamatába illeszkedik. Drámai testi-lelki hatásai miatt sajátos kockázatokat is hordozhat. Noha a szülés természetes élettani folyamat, az élet más szakaszaihoz képest kiemelkedően magas morbiditási és mortalitási kockázata miatt jelen kultúránkban a folyamat kísérése és segítése az egészségügyi és orvosi ellátás területébe tagozódott be. A WHO, az Egészségügyi Világszervezet szerint a szülő nőknek körülbelül 15 százaléka esetében lépnek fel olyan súlyos szövődmények, amelyek azonnali egészségügyi beavatkozás nélkül halálhoz vagy tartós rokkantsághoz vezetnének.
Amikor kategóriákat állítunk fel, félreértések lehetőségét is felvállaljuk. Könnyen szem elől téveszthetjük, hogy a gyakorlatban soha nem találkozunk egyféle szemlélet megnyilvánulásával. A kép mindig vegyes, legfeljebb bizonyos megközelítés dominanciája figyelhető meg, ami a folyamat során változhat is. Másfelől valamely kategória pozitív feltüntetése, a másikaknak negatív jelentést adhat. Egy adott kategória előtérbe helyezése a másikak tagadását provokálja. Ez ugyan nem lenne szükségszerű, de a sémákban való gondolkodás jelenségének gyakori velejárója. Jól példázza ezt az otthonszülés legújabb kori története hazánkban. Ha a különböző szemléletekben a szándékot emeljük ki, a szín sokkal barátságosabbra vált, hiszen mindegyik szándéka a jobbítás, a megelőzés, a segítés és a gyógyítás. A helyes kommunikáció kialakítása és vezetése lenne a cél, de nincs olyan szereplő, aki moderálná a párbeszédet, amiben most mindenki ugyanarról beszél különböző nyelvjárásban, ahol minden szereplő úgy érzi, ő az igazság képviselője.
A várandósság és a szülés valóban természetes jelenség. Ez teljességgel igaz fizológiásan, pszichésen és mentálisan egészséges egyén esetén. Valamely modalitásban kórosan működő szervezetnél azonban a folyamat bizonyos kockázattal kóros irányba terelődhet. (Alacsony, low-risk, illetve magas, high-risk kockázatú várandósok). Az egyébként fiatal, gyermeket vállaló nők egészségi állapota Magyarországon jelentős kívánnivalókat hagy maga után. Kétségtelen, hogy az alacsony, illetve magas kockázatú várandósok ellátásánál az alább ismertetett, különböző szemléletű ellátások előnyei és hátrányai eltérő mértékben jelentkeznek.
Az egyén és a környezet viszonya tehát különböző megközelítések szerint, eltérő módon interpretálható. Röviden és sarkítva: A technokrata nézet szerint a test, a lélek és az elme szeparált, működésük leírható, mint mechanikus, illetve kémiai folyamatok. A humanisták a test és lélek összhangját feltételezik egységes szervezetben. A holisztikus szemlélet a környezettel való állandó interakcióban levő energiamezőként interpretálja az egyént.
A technokráciában vezető beosztású, műszaki és gazdasági szakemberek csoportja irányítása alatt áll egy adott szakterület. A döntéseket tudományos alapon hozzák meg. Az orvoslás kontrollált klinikai kísérletek során kapott bizonyítékokon alapul (evidence based medicine), a teendőket protokollok foglalják rendszerbe, a kereteket jogi környezet biztosítja.
A humanista szemléletnél az érdeklődés középpontjában az élményeket átélő személy áll. A vizsgálódás elsődleges témái az emberi választás, a kreativitás és az önmegvalósítás. A kutatások során a jelentés-teliség megelőzi az objektivitást. Elsődleges célja az emberi lény megértése, nem pedig viselkedésük előrejelzése vagy kontrollálása.
A holisztika a teljességre, az egészre törekszik. Figyelembe veszik a beteg értelmi, fizikai és szociális állapotát egyaránt. Egy adott rendszer egészét vizsgálja, beleértve a környezet hatásait, a szociális és pszichés interakciókat is. Az egyén tünetei, reakciói e teljes rendszeren belül kapnak értelmet. A technokrata, humanisztikus és holisztikus modelleket legkövetkezetesebben Davis-Floyd jellemzi közleményeiben (Davis-Floyd, 2001).
A technokrata modell
A technokrata modell a nyugati társadalom értékeit tükrözi: tudományalapú, technológia orientált, hierarchikusan intézményesített és profitcélú.
Noha az orvoslás tudományos vizsgálatok bizonyítékain alapuló (evidence based) protokollok szabályozásával működik, a szülészeti rutin beavatkozások többsége mégis inkább kulturális eredetű, a szokásjog, és nem kontrollált klinikai vizsgálatok eredményei határozzák meg.
A test és a lélek különválasztott, egymást kevéssé befolyásolják, a szeparáció elve alapján összefüggéseikből kiemelve jobban vizsgálhatók. A várandósság és a szülés folyamatának részei jobban vizsgálhatók, ha a test a lélektől elkülöníthető. Eszerint a gépként működő testnél magasabb rendűnek vélt emberi lélek, és az emberi tudatot hordozó elme a testi folyamatoktól függetlenül működhet, és mindkettő maradhat érintetlen, miközben a test vizsgálható, és kezelhető.
A test élettani folyamatai mechanikus működésekkel leírhatók, így a szülés is mechanikus folyamatként leírható. A páciens a folyamat tárgya, a szülést "vezető" személyzet alapvetően a fiziológiás szövődmények megelőzéséért és kezeléséért felelős. Az érzelmi bevonódás és a testi érintés kerülendő, javasolt a rövid, kognitív kommunikáció. A testi működés mechanikus szemlélete a pácienst tárgyiasította, valamint felmentette a gyógyító személyzetet a páciens lelki és mentális működésének kezelése alól. Másfelől ugyanezen okból az páciens nem partner, hanem alárendelt a gyógyítás folyamán, akivel az információkat nem kell részletesen megosztani, és akit a döntésekbe nem kell belevonni. A test működési zavara vizsgálható, számszerűsíthető, az azonosított hibás működések az adott hibára megfelelő külső kezeléssel kijavíthatók. Az ellátás hierarchikus, az intézeti protokoll az egyéni igények felett áll.
A felelősség az ellátó személyzeté, a szövődményekért és adott esetben a páciens haláláért is ők felelnek. A szülőnő mint ellátandó beteg kerül kórházi felvételre, BNO diagnózist kap, adatait kórlapon vezetik, elhelyezése kórteremben történik. Felvételekor írásban előre beleegyezését adja a kezelése alatti vizsgálatokhoz és beavatkozásokhoz.
A tudományos vizsgálatok eredményei elsődlegesek a szövődmények kezelésének megválasztásában. Míg az alacsonyabb technikájú eszközöknél a személyzet inkább érzékel, a magasabb technikánál értékel. Az eredményközpontúság, az időkontroll, és a szorító jogi környezet beavatkozásokra késztet, azonban a diszfunkcionálissá bontott folyamat szövődményei további beavatkozásokat provokálnak. A kontrollálatlan folyamatok veszélyesek. A szakmai protokolltól eltérő módszerek "alternatívak", ezekkel szemben intolerancia figyelhető meg. Az alapvetés, amely szerint a várandósság pusztán ivarsejtek egyesülésének következménye optimális hormonális környezetben, intenzív reprodukciós módszerek kifejlesztéséhez vezetett.
A humanista modell
A humanista modell szerint a test-lélek-elme egységes organizmus, bio-pszicho-szociális rendszer. A test és a psziché külön áll, de nincs éles határ; közöttük az interakció kölcsönös és folyamatos. Affektív zavarok szomatizálódhatnak, testi betegségek kóros érzemi folyamatokat indukálnak. Az érzelmi és tudati állapot befolyásolhatja a szülést, és a pszichés támogatás bizonyos esetekben helyettesíthet vagy megelőzhet invazív beavatkozásokat. A páciens igényei elsődlegesek, az ellátás személyre szabott. A gyógyítás fontos ismérve a kapcsolati interakció, a szakember és a páciens (kliens) között partnerkapcsolat van. A meghallgatás fontossága nem marad el a közlésétől, a leletek értékelésénél pedig a szubjektív élmény összevethető az objektív értékelésekkel. A kezelés nem tünetorientált, a működési zavar lényege a tünetek mögött van.
A páciens élményei akkor is elfogadhatók, ha azok a kezelő tapasztalatain kívül esnek. Az egyes betegségeknek elképzelhető többféle kezelési módja, amelyek egymás egyenrangú alternatívái lehetnek. A módszer megválasztásában a döntés, és ezáltal a felelősség is megoszlik a gyógyító és a kliens között.
A szülészetben a tudományosan megalapozottságú, illetve a szokásjogon alapuló beavatkozásokat egyértelműen szétválasztja. A szülést a személyzet nem vezeti, hanem a folyamatot kíséri. Olyan szempontok jelentőségét hangsúlyozza, amiktől a technokrata gyakorlat fokozatosan eltávolodott. Bőrkontaktus, anya-újszülött közeledés inspirálása, szoptatás előtérbe helyezése, háborítatlan szülés.
A megelőzésre nagyobb hangsúly helyeződik. A kezelési alternatívák a klasszikus módszer mellett, akár azzal együtt alkalmazva is elfogadhatók. A halál nem szükségszerűen a kezelés kudarca.
A holisztikus modell
A holisztikus modell elnevezése az ’egész’ szóból származik, arra utalva, hogy a módszer a pácienst és betegségét az egyén történeti teljességében, szűkebb és tágabb környezete viszonyában értékeli. Feltárja az egyén karakterét, fizikális és pszichés állapotát. A test, elme, lélek, érzelmek, érzetek, érzések és környezet jellemzőit bevonja a gyógyító folyamatba. A jobb féltekei analóg gondolkodást és a rendező energiában való hitet hangsúlyozza. A holisztika a rendszerértelmezés és a heterogén megközelítés szemléletmódját képviseli. Részint korábbi, illetve más kultúrákban jelen levő, részint új metodikáknak köszönhetően kapott új információkat integrál.
A test-lélek szeparáltság csak szemantikai, a jelenségek minden szinten egyszerre történnek, a test az elme, az elme a test. A gyógyítás spirituális és metafizikai. A test energiarendszere folyamatos interakcióban áll más energiarendszerekkel: ’Heisenberg-princípium’. Nincs egy adott diagnózis és kezelési séma, a teljes személyt kell kezelni teljes élet-kontextusaiban annak dinamikus változásai során. A kliens és a gyógyító egységes erőtérben és intuitív módon működik együtt. Egyénközpontú gondolkodás: minden nő a maga módján szül. A felelősség is az egyénre tevődik át. Saját jól-létéért és egészségéért az egyén felel, a betegségek helytelen gondolkodás másodlagos következményei és kivetülései. Az egyént saját motivált döntése nélkül senki nem képes meggyógyítani. A tudományos-technikai eszközök és módszerek nem kapnak központi szerepet, és lehetőleg nem invazívak. Az egészségről hosszú távú, szemléletformáló döntések születnek; a tudatosan vállalt együttműködés (complience) kulcsfontosságú. A halál a krízisekkel tarkított életfolyamat természetes lépcsőfoka. A modell sokféle gyógyító módszert integrál és alapelve, hogy csak a fizikálisan és mentálisan egészséges egyének tudnak másokat gyógyítani.
A kategóriák ütközése
A szülészeti megközelítések tanulmányozása a humanista, majd a holisztikus szemléletnél egyre inkább azt az érzést kelti, mintha egy gyengébb, de emberibb szereplővel kellene azonosulni, neki szurkolni a rideg, hatalomelvű technokráciával szemben. Az ilyen jellegű kategorizálás mellett azonban, amely az erősen medikalizált gyakorlatnak az újszülöttek, várandósok és szülőnők morbiditását és a mortalitását drámaian csökkentő eredményeit nem hangsúlyozza a negatívumokkal azonos súlyú jellemzőkként, illetve az érzelmi megközelítéssel tagadhatatlanul emberibb humanista és holisztikus szemlélet hátulütőit konzekvensen elhallgatja, korai lenne elköteleződni.
Az is mindennapos tapasztalat, hogy a klinikai orvoslást ostorozó, alternatívnak bélyegezett módszerek követői súlyos szövődmények esetén - egyébként helyesen - a magasan medikalizált rendszertől várják a baj elhárítását. Ugyancsak megfigyelhető, hogy a szülés körüli személyzettel szemben tanúsított elvárás, hogy vajúdás idejét, fájdalmasságát csökkentsék, gyakran felesleges, korai, vagy indokolatlan beavatkozásokat provokál. Mindezt jelentősen erősíti a szülést kísérő személyzet anyagi érdekeltsége.
Más oldalról is érdemes megközelíteni a kérdést. A célom nem a témában eddig megjelent fősodrú közlemények kritizálása, hisz joggal szememre vethetnék, hogy a klinikai gyakorlatban dolgozó szülészként karakterszerepet teljesítek, hanem egy objektív kép kialakítása, amelyből legkevésbé sem hagyhatók ki azok, akik várandósságuk és szülésük folyamán megélik a számukra választható rendszer lehetőségeit és határait. A szülőnők ugyanis nem minden tapasztalat, szubjektív szemlélet és elvárás nélkül indulnak el a gyermekvállalás útján. Noha a valóság összetettebb, ha kategorizálunk, tegyük azt következetesen, és fogadjuk el, hogy léteznek technokrata, humanisztikus és holisztikus szemléletű, az adott rendszer értékeit elsődlegesnek valló anyák és apák egyaránt. Vannak akiknek a biztonságot az adja, ha a lehetőséghez mérten kontroll alatt tarthatják a környezetüket és az eseményeket, mások szorongását pedig éppen az csökkenti, ha a kontrollt domináns szakembereknek és műszereiknek adják át. Az a nézet, hogy valahol mélyen minden várandós és társa humanista, de még inkább holisztikus szemléletet vallana, és a természet ősi ritmusával azonosulna, ha a modern világunk a gondolkodásukat nem befolyásolná, elfogult, illuzórikus, és korántsem vág egybe a mindennapi tapasztalattal.
A változatos tartalmú holisztikus szemléletet vallók köre egy viszonylag jól körülírható, egymással kommunikáló kisebbséget érint. Nyitott, számos lehetőséget ajánló, kliensközpontú várandós gondozást végzők számára meglepő lehet, hogy a felkínált alternatívák közül a többség valódi tartalom és meggyőződés nélkül az éppen "divatos" alternatív módszert ugyan kipróbálná, de a várandósság és szülés folyamatában az irányítást és a szövődmények megelőzésének és kezelésének feladatát és felelősségét teljes mértékben az ambuláns és a kórházi szülészeti ellátásra és annak szereplőire hárítja.
Számos tudományos igényű közleményből ismert továbbá, hogy a szülői attitűd és az ebből fakadó elvárás-hatás alapvető befolyással bír az élettani folyamatokra és azok szövődménymentes, vagy patológiás lezajlására. A várandósság és a szülés természetes folyamatában jelentkező elakadások egy részéért az a konfliktus tehető felelőssé, amely a szülői attitűd és a szülést kísérő környezet működése között feszül. A várandósság és a szülés alapjaiban természetes fiziológiás folyamat, de éppen Davis-Floyd hívja fel arra a figyelmet, hogy a szülőnő nem egy puszta organizmus, nem ’gép’ (Davis-Floyd, 2001). A szülőnők nagyon eltérő kogníciókkal és pszichés karrierrel érkeznek, amelyet figyelembe kell venni.
Segítséget és tanácsokat nem abban igényelnek, hogy miként próbálják meg külső és belső konfliktusokat keltve elkerülni a kórházi szülészet technokratának bélyegzett megnyilvánulásait, hanem abban, hogy a klinikai gyakorlat tagadhatatlanul széles spektrumában megtalálják azt a környezetet és azokat a kísérő személyeket, akik az ő karakterüknek és működési módjuknak a legjobban megfelelnek. A szülés zavartalan, természetes lezajlásának ez a kulcsa, és nem az, hogy az individuumra való tekintet nélkül mindenkit egy humánusabbnak és teljesebbnek lefestett ideál felé terelünk, amivel nem feltétlenül tudnak azonosulni.
A technokrata, humanista és holisztikus megközelítéseket bemutató szak- és populáris közlemények többsége élesen kategorizál, véleményt formál, és számos szükségtelen konfliktust keltve vállaltan kritizálja a medikalizációt. Árnyalja a képet, ha tudjuk, hogy ezt bizonyos történeti sajátosságok is befolyásolják éppen azoknál, akik ebben a témában jelenleg publikálnak. Az Egyesült Államokban a kórházi szülések dominánssá válását követően drámai fordulat következett be. A fájdalomcsillapítás igényét kiszolgálva bevezetésre került és rövidesen általánossá vált egy olyan, a beléndekből kinyert szkopolamint pipolphent és morfint tartalmazó gyógyszer kombináció, amely később az Alkonyi álom "Twilight sleep" nevet kapta. Analgetikus és amnéziát okozó hatása ismert. A szkopolamint az "ördög leheletének" is nevezik. Ez az alkaloida jelentősen csökkenti az egyén szabad akaratát az éber tudat megtartása mellett, majd később amnéziát okoz. A fájdalomra adott reakció ugyan részben megmarad, de a szülést követően az egyén nem emlékszik rá. A szer az anyáktól a szülés élményét vette el, a magzatoknál és újszülötteknél pedig a központi idegrendszer és a légzőközpont működését gátolta. Az Egyesült Államok szülőszobáiban az Alkonyi álom használata endémiás méreteket öltött. Végül az anyák elhitték, hogy testük és pszichéjük önmagában nem elegendő, hogy normálisan szüljenek. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy az USA-ban az orvoslás jelenleg is az egyik legnagyobb profitot termelő "iparág".
Az Alkonyi álomról való diskurzus csak látszólag okafogyott, noha jelenleg már nem használatos. Maga David-Floyd írta, hogy a humanizmussal az anyák a tudatukat kapták vissza. A szülőszobákban ugyanis napi rendszerességgel használtak morfinszármazékokat még 20 évvel ezelőtt is, ami azt jelenti, hogy a szülés folyamatának durva befolyásolása teljes generációt érintett éppen azoknak a szüleinél, akik a jelen időszakban vállalnak gyermeket, és akik saját anyjuktól kapták a várandóssággal és a szüléssel kapcsolatos első instrukcióikat. Egy ilyen mértékű és minőségű visszaélés a medikalizáció adta lehetőségekkel elsősorban az USA-ban a technokrata szemlélet stigmájává vált, és aknamezővé változtatta azt a területet, ahol a magas minőségű orvoslás és a humanista és holisztikus kezdeményezések egymást kiegészítve, és egymás értékeiből gyarapodva találkozhattak volna. Az affektiv és kognitív transzgenerációs hatás, amely jelenünket közvetlenül érinti, jelentősen befolyásolja a jelenlegi várandósok attitűdjét is.
A technokrata, humanisztikus és holisztikus kategóriákat szétválasztó szakmai és populáris álláspontok megosztó hatásúak. Miután a jelenlegi szülészet egyre inkább magába fogadja a humanisztikus szemléletet is, a technokrácia negatív elemeinek a hangsúlyozása kétpólusúvá teszi a vitát. A medikalizált szemlélettel szemben a holisztikus oldal szélsőségeit erősíti. A csak placebo hatással bíró homeopátia, a transzcendencia és az ezotéria eklektikus, leginkább a hitre apelláló módszerei felé sodorja a keresőket és a szorongókat ahelyett, hogy a holisztikus szemlélet elsősorban a helytelen táplálkozás, a túlsúly, a mozgásszegénység, mint a várandóssági és szülés körüli szövődmények elsődleges okára, és ebben az egyéni felelősség jelentőségére tenné a hangsúlyt. Bizonyos szempontból inkább csökkenti az egyén felelősségét az, ha az egyensúlyra egy önmagában létező entitásként tekintünk, amelyért nem tenni kell, hanem rá kell hangolódni. Holott a holisztikus szemléletet gazdag tartalommal tölthetné meg, és a medikális szemlélet méltó partnerévé emelhetné újonnan felfedezett dolgok felvállalása, mint a pre- és perinatális tudomány eredményeiről, a magzati kompetenciáról, a méhen belüli stresszről szóló tudás, a fejlődésneurológia és az ezen alapuló korai fejlesztés és terápiák sora, amik a mai napig nem képezik integráns részét a klinikai szemléletű várandós ellátásnak, a szülésznői, védőnői, orvosi képzésnek és gyakorlatnak.
Comments